진료기록을 고칠 때, 원본과 수정 이유를 함께 남기는 법

핵심만 먼저

• 진료를 담당한 한의사가 의료행위에 관한 사항과 의견을 기록하고 서명합니다.
• 잘못 쓴 기록을 덮어쓰지 않고 수정 전 원본, 수정자, 시각과 이유가 남는지 확인합니다.
• 법정 작성·보존 의무와 월간 표본 점검이라는 내부 권장 통제를 구분합니다.
• 수정 전 원본을 찾을 수 없거나 작성자가 다르면 그 기록은 완료 처리하지 않습니다.

시작 전에 준비할 것

원장은 사용 중인 EMR 이름과 버전, 진료기록 작성 권한이 있는 직원 목록, 최근 수정된 기록 한 건을 준비합니다. 환자 이름이나 주민등록번호를 별도 시트로 복사하지 않고 EMR 안의 기록번호 또는 비식별 점검번호만 씁니다. 종이기록을 함께 쓴다면 원본철과 정정 표시 방법도 확인합니다.

의료법 제22조를 열어 기록·서명, 수정 전 원본 포함 보존, 거짓 작성·고의의 사실 불일치 수정 금지를 먼저 확인합니다. 이어 시행규칙 제14조를 열어 한의사의 진료기록 기재사항을 확인합니다. 기록 종류별 보존기간은 시행규칙 제15조를 따로 클릭해 확인합니다.

기록 한 건을 점검하는 순서

1. 작성자와 서명을 먼저 확인합니다

EMR에 로그인해 진료기록, 차트, 서명 완료처럼 현재 제품에서 보이는 메뉴를 클릭합니다. 최근 진료 한 건을 열고 진료를 담당한 한의사와 화면의 작성자 계정이 같은지 확인합니다. 정상이라면 주된 증상, 진단·치료 내용, 진료일시와 작성자·서명이 한 기록에서 이어집니다.

다른 직원 계정으로 작성됐거나 공용계정만 보이면 여기서 멈춥니다. 계정 이름을 임의로 바꾸지 말고 EMR 업체에 “기록별 실제 작성자와 전자서명자를 어디에서 조회하는지” 문의합니다. 문의번호와 회신 화면을 점검표에 남깁니다.

2. 수정 전 원본을 클릭해 봅니다

기록의 이력, 변경내역, 감사로그 메뉴를 클릭합니다. 제품마다 이름이 다르므로 보이지 않으면 도움말에서 수정 이력을 검색하거나 고객센터에 요청합니다. 정상이라면 수정 전 내용과 수정 후 내용, 수정자, 수정 시각을 함께 볼 수 있습니다.

최종 내용만 보이고 원본이 사라졌다면 새 수정부터 멈춥니다. 해당 표본을 보류-원본 조회 불가로 표시하고 EMR 업체에 복구 가능 여부와 보존 방식, 관리자 조회 권한을 확인합니다. 화면이 없다는 이유로 법적 보존 여부를 임의로 판단하지 않습니다.

3. 사실을 바꾸지 않는 방식으로 정정합니다

단순 오기라면 무엇이 잘못됐고 무엇으로 바로잡았는지 수정 이유를 구체적으로 씁니다. 당시 관찰하지 않은 사실을 나중에 본 것처럼 입력하거나, 청구 결과에 맞추어 진료 사실을 바꾸지 않습니다. 보충 기록이 필요하면 실제 확인한 시점과 근거를 구분해 적고 담당 한의사가 검토합니다.

예를 들어 주소 오기 정정: 2026-08-22 환자 본인 확인처럼 이유와 확인 시점을 구분할 수 있습니다. 이 문구는 법정 고정 서식이 아니라 내부 예시입니다. 임상적 의미가 달라지거나 분쟁과 연결된 기록이면 스스로 종결하지 말고 원장과 필요한 자문 담당자에게 넘깁니다.

4. 보존과 표본 점검을 끝냅니다

수정 뒤 다시 변경내역을 클릭해 수정 전후와 이유가 실제로 남았는지 확인합니다. 점검표에는 원문을 복사하지 않고 기록번호, 확인한 메뉴, 검토자와 날짜, 화면 캡처의 안전한 보관 위치만 적습니다. 캡처에 환자정보가 들어가면 접근권한이 제한된 내부 위치에 보관합니다.

월 1건 이상 표본을 고르는 것은 한의원 내부 권장 통제입니다. 법이 정한 고정 표본 수라고 설명하지 않습니다. 작은 한의원에서 원장이 작성자와 검토자를 겸할 수 있지만 작성 시각과 검토 시각은 따로 남깁니다.

상황별 대응 절차

완료했는지 마지막 확인

• 진료를 담당한 한의사, 작성자 계정과 서명자를 확인했습니다.
• 주된 증상·진단·치료 내용 등 실제 진료에 필요한 기록을 담당 한의사가 검수했습니다.
• 수정 전 원본과 수정 후 기록을 모두 다시 열 수 있습니다.
• 수정자·시각·이유와 점검자·점검일이 남았습니다.
• 환자정보를 별도 공개 시트로 복사하지 않았습니다.
• 보존기간과 실제 백업·복구 가능 여부를 구분해 확인했습니다.

정상 완료 상태는 최종 기록만 보이는 상태가 아닙니다. 작성 의료인과 서명, 수정 전후, 수정 이유를 같은 기록에서 역추적하고 원장이 표본을 확인한 상태입니다. 하나라도 찾지 못하면 보류로 남기고 EMR 업체 또는 관할기관 확인부터 끝냅니다.