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id: clinicos-topic:quality-risk-04
canonical_url: https://clinic-os.moden.marketing/topics/quality-risk-04
document_type: procedure
audience: 한의원 개원·운영 원장
task_intent: 원인 분석 회의는 누가 실수했는지를 정하는 자리가 아니라 사건의 시간순 사실, 정상 절차와의 차이, 사람·업무·환경·도구 조건, 방어선 실패를 분리해 개선전략을 만드는 자리다. 개인의 임상·징계 판단과 시스템 개선 회의를 분리하고, 발언은 비식별 사건 ID와 확인 가능한 증거에 묶는다.
clinic_type: korean-medicine-clinic
scope_class: common-outpatient-nonblaming-root-cause-review
reviewed_at: 2026-08-22
review_by: 2027-08-22
content_status: published
search_aliases: 원인 분석 회의를 비난 없이 진행하는 순서, 비난 없는 사고 원인 회의, 근본원인분석 회의 순서, 환자안전 내부 권장 통제
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# 원인 분석 회의를 비난 없이 진행하는 순서

> 사람의 잘못을 먼저 묻지 않고 시간순 사실·정상 절차와의 차이·업무 조건·방어선 실패를 확인해 개선전략으로 연결합니다. 공식 의무와 한의원 내부 권장 통제를 구분하고, 실제 담당자·증거·완료 또는 보류 상태는 현장에서 확인합니다.

오류가 난 직후 회의를 여는 상황에서는 가장 먼저 ‘누가 했는가’로 대화가 흐르기 쉽습니다. 그러면 직원이 사실을 숨기고 같은 문제가 다시 생길 조건은 남을 수 있습니다. 한의원 원장이 사실 확인과 인사 판단을 분리해 비난 없는 원인 분석 회의를 진행하는 순서를 정리합니다.

## 핵심만 먼저

- 사람 이름보다 사건 ID와 시간순 사실을 먼저 봅니다.
- 정상 절차와 실제 행동의 차이를 증거로 확인합니다.
- 고의·징계 판단은 시스템 개선 회의와 분리합니다.
- 회의는 개선전략·추가 확인·보류 상태 중 하나로 끝냅니다.

## 회의 전에 사건을 안전하게 고정하기

사건 원본, 시스템 로그, 근무표, 사용한 서식, 당시 환경 사진처럼 시간이 지나면 바뀔 자료를 먼저 보존합니다. 회의용 자료에는 비식별 사건 ID를 붙이고 환자·직원 이름은 필요한 권한자만 보는 원본에 둡니다.

[KOPS 근본원인분석 활용가이드](https://www.kops.or.kr/portal/pag/view/manual/kopsManual.do)는 사고등록, 분석 준비, 발생단계 분석, 근접·근본원인 탐색, 개선전략과 개선활동 계획의 흐름을 안내합니다. 소규모 한의원은 이 흐름을 회의지에 맞게 줄여 쓸 수 있지만, 모든 사건에 정식 RCA가 법적 의무라고 단정하면 안 됩니다.

## 비난 없이 원인을 찾는 회의 순서

### 1. 확인된 사실만 시간선에 놓습니다

진행자는 “누가 잘못했나요” 대신 “어떤 시각에 무엇이 기록됐나요”라고 묻습니다. 관찰된 사실, 직원의 기억, 추정은 서로 다른 칸에 둡니다. 서로 다른 진술은 한쪽을 즉시 지우지 않고 ‘추가 확인’으로 남깁니다.

정상이라면 사건 전·중·후의 시간선이 연결되고, 아직 확인되지 않은 구간이 눈에 보입니다. 원본이 없거나 보존이 끝나지 않았다면 원인 결론을 내리지 않습니다.

### 2. 정상 절차와 실제 행동의 차이를 표시합니다

당시 쓰던 공식 서식과 실제 화면을 기준으로 정상 절차를 한 줄씩 놓습니다. 그 옆에 실제로 한 행동을 적고 차이가 난 지점을 표시합니다. 교육을 받았는지, 화면에서 경고가 보였는지, 시간 압박과 인수인계가 있었는지도 확인합니다.

“직원이 주의하지 않았다”는 원인이 아니라 결론에 가깝습니다. 어떤 정보가 없었고, 어떤 확인이 건너뛰어졌으며, 기존 방어선이 왜 막지 못했는지 다시 질문합니다.

### 3. 근접원인과 근본원인 후보를 나눕니다

사건 직전에 직접 영향을 준 조건은 근접원인 후보로 둡니다. 반복을 가능하게 한 업무 설계·도구·환경·교육·권한 문제는 근본원인 후보로 둡니다. 하나의 원인만 고르지 말고 증거가 있는 후보와 추가 확인할 후보를 구분합니다.

### 4. 개선전략과 다음 확인을 결정합니다

원인 후보마다 제거, 차단, 발견, 피해 축소 중 어떤 방식으로 대응할지 정합니다. 교육만 반복하기보다 화면·서식·업무 순서·독립 확인처럼 현장에서 보이는 변화를 검토합니다. 담당자, 기한, 완료 증거가 없으면 아이디어 상태로 남깁니다.

## 결정과 보류를 나누는 회의지

| 사건 ID | 확인된 사실 | 정상 절차와 차이 | 원인 후보 | 추가 자료 | 개선전략 후보 | 결정 상태 | 책임자·기한 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 작성 | 작성 | 작성 | 근접/근본 구분 | 없으면 ‘없음’ | 작성 | 조치/추가확인/보류/즉시이관 | 작성 |

진행자는 발언을 요약한 뒤 참석자에게 사실과 해석이 섞이지 않았는지 확인합니다. 회의록에는 개인 평가보다 결정 근거와 미확인 자료를 남깁니다.

## 민감한 상황의 분기

고의, 기록 훼손, 중대한 법적 문제 가능성이 있다면 시스템 개선 회의를 멈추고 원장과 권한 있는 전문가에게 즉시 이관합니다. 인사·징계 판단은 별도 절차에서 진행합니다.

환자에게 현재 위험이 이어질 수 있다면 원인 분석보다 안전 확보와 담당 한의사 판단이 먼저입니다. 외부 보고 가능성이 있다면 [KOPS 자율보고 안내](https://www.kops.or.kr/portal/slr/regist/slfctrlReportInfoDetail.do?reportSe=B)와 현행 법령을 확인하고, 내부 회의록이 공식 보고서를 대신한다고 보지 않습니다.

## 끝났는지 확인

정상이라면 시간선, 정상 절차와의 차이, 근접·근본원인 후보, 추가 자료, 개선전략이 각각 구분되어 있습니다. 모든 결론이 개인의 부주의 한 문장으로 끝났다면 다시 질문해야 합니다. 결정된 조치에는 책임자·기한·완료 증거가 있고, 보류 항목에는 다음 확인자가 있어야 회의를 닫습니다.

## 자주 묻는 질문

### 이 절차가 모든 한의원의 법적 의무인가요?

아닙니다. 문서의 관리표·회의·확인 방식은 KOPS 학습 구조를 현장에 적용한 내부 권장 통제입니다. 외부 보고나 별도 법적 의무는 현행 법령의 기관·사건 범위를 확인합니다.

### 직원이 한 명뿐이면 어떻게 하나요?

한 사람이 여러 역할을 맡을 수 있지만 책임과 승인 상태는 나눠 기록합니다. 독립 확인이 불가능한 경우에는 시간분리 재확인·시스템 제한·사후 표본 검토를 대체 통제로 표시하고 같은 효과라고 단정하지 않습니다.

### 환자 이름을 회의표에 적어도 되나요?

회의용 표에는 비식별 사건 ID와 필요한 최소 사실을 우선 사용합니다. 식별정보가 필요한 원본은 권한 있는 저장소와 담당자에게 분리하고 접근 범위를 확인합니다.

## 자료 출처와 확인 기록

1. [의료기관평가인증원 중앙환자안전센터 · KOPS 사용자 매뉴얼 · 근본원인분석 활용가이드](https://www.kops.or.kr/portal/pag/view/manual/kopsManual.do) — 사고등록부터 개선전략·개선활동 계획까지의 공식 안내
   - 확인일: 2026-08-22
2. [의료기관평가인증원 중앙환자안전센터 · 환자안전사고 자율보고 및 근본원인분석 안내](https://www.kops.or.kr/portal/slr/regist/slfctrlReportInfoDetail.do?reportSe=B) — 사고 정의·보고 주체·6단계 RCA·비밀 유지와 재발방지 목적
   - 확인일: 2026-08-22
3. [의료기관평가인증원 중앙환자안전센터 · 근본원인분석 RCA 툴키트 활용 영상 게시](https://www.kops.or.kr/portal/board/kopsNotice/boardDetail.do?nttNo=20000000004359) — 근접·근본원인과 개선전략·개선활동 계획 수립의 공식 교육 순서
   - 확인일: 2026-08-22

## 갱신 조건

- KOPS RCA Toolkit 또는 활용가이드 개정
- 중대한 사건 발생
- 반복 오류 또는 동일 원인 재발
- 내부 인사·징계 절차 변경